TEESI 4 - Kokonaisvastuun puute yksittäisen potilaan hoito- ja kuntoutusprosesseista

Tämä artikkeli on neljäs juttusarjassamme ”8 TEESIÄ suomalaisesta terveydenhuollosta” (bit.ly/8-TEESIÄ), joka käsittelee Suomen terveydenhuoltojärjestelmän uudelleen organisoinnin tarvetta ja järjestelmän suurimpia ongelmia.

Teesit perustuvat ÄSV-Tesuun eli ÄSV-blogiliikkeen potilaan näkökulmasta tekemään Terveydenhuollon korjausohjelmaehdotukseen.

TIIVISTELMÄ

• Terveyskeskuksella on nimellisesti kokonaisvastuu potilaan hoidosta, mutta vähänkään hankalammassa tapauksessa ei tämän vastuun toteuttamiseen tarvittavaa valtaa tai työkaluja

• ”Työterveyshuollon emeritusprofessori Kaj Husmanin mielestä ongelma on hoidon hajanaisuus ja kokonaisvastuun puute.”

• Ongelma voitaisiin korjata luomalla maahan kaksitasoinen huippuyksikkökonsepti ja siirtämällä hoidon ja kuntoutuksen vastuu näihin huippuyksiköihin, kun terveyskeskuslääkärin keinot loppuvat (hoidon ja kuntoutuksen vertikaalinen eskalaatio)

KOKO ARTIKKELI

Taustaa:       Suomessa toteutettiin 1990-luvun alussa terveydenhuollon osalta päätöksenteon ja vastuun hajautus, jolloin päätöksentekovalta ja vastuut terveydenhuollosta siirtyivät vahvasti kunnille.

Kiireettömässä hoidossa yksittäisen potilaan hoito- ja kuntoutusvastuu on potilaan terveyskeskuksella. Mikäli potilaan vaiva edellyttää erikoissairaanhoitoon pääsemistä, se edellyttää terveyskeskuslääkärin kirjoittamaa lähetettä. Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta ja arvioinnin edellyttämät tutkimukset ja erikoislääkärin arviointi on tehtävä kolmessa kuukaudessa lähetteen saapumisesta.

Väite:           Terveyskeskuslääkärillä on periaatteessa kokonaisvastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta. Tk-lääkärillä ei kuitenkaan käytännössä ole tämän vastuun toteuttamiseen vaadittavaa valtaa ja työkaluja, jos potilaan hoitoa tai kuntoutusta ei voida toteuttaa terveyskeskuksen oman osaamisen ja resurssien rajoissa vaan se vaatii erikoisosaamista.

Koska terveyskeskuslääkärillä nimellisesti on kokonaisvastuu potilaan hoidosta, mutta hiukankaan hankalammassa tapauksessa ei minkäänlaisia työkaluja tai valtaa hoidon toteuttamiseen, ei tällaisessa tapauksessa kenelläkään ole kokonaisvastuuta potilaan hoidosta.

Terveyskeskuslääkärin työkenttä on niin laaja, ettei tk-lääkärillä ole normaalisti riittävästi osaamista niinkään yleisten vaivojen kuin niska- tai selkävaivojen, tai kolarissa saatujen niskan retkahdusvamman tai aivovamman, diagnosointiin ja hoitoon. Niinpä monien hyvin yleisienkään vaivojen diagnosointiin tai hoitoon ei terveyskeskuksesta löydy riittävästi osaamista, vaan tarvitaan erikoisosaamista erikoissairaanhoidon puolelta.

Todistelu:         

Sosiaali- ja terveydenhuollon peruslinjauksia valmistelevan työryhmän loppuraportti, 2011

”Myös peruspalvelujen riittämätön yhteistyö eri sektoreiden ja tasojen välillä on selkeä heikkous. Lisäksi julkiset palvelut toimivat järjestelmäkeskeisesti ja asiakkaan tai potilaan rooli kokonaisuudessa tarvitsee tukea. Sosiaalipalvelujärjestelmän yksinkertaistaminen on tarpeen, koska se on niin pirstaleinen, ettei asiakas välttämättä tavoita tarvitsemiaan palveluja.  Lisäksi palvelujen oikea-aikaisuutta tulisi kehittää.”

”Kokonaisvastuun puute aiheuttaa asiakasprosessien toimimattomuutta ja palvelun käyttäjien ohjaamista luukulta toiselle.”

MTV 11.6.2015: "Asiantuntija: Terveydenhuoltomme ongelma vastuun puute"

Työterveyshuollon emeritusprofessori Kaj Husmanin mielestä ongelma on hoidon hajanaisuus ja kokonaisvastuun puute.

– Kaikki toimii varmaan hyvässä uskossa ja hyvässä hallinnassa omissa hommissaan perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa, erikoissairaanhoidossa, mutta kukaan ei vastaa siitä, että ihminen todella pääsee sinne kuntoutukseen, Husman sanoi aamun Huomenta Suomessa.

– Pitäisi huolehtia siitä, että välittömästi kun sääriluun parannuttua lähdetään Töölöstä, alkaa kuntoutus ja sitä seurataan.

Husman muistuttaa, että vähälle huomiolle jäänyt potilaan toipilasaika on kuitenkin yhteiskunnalle se hoitoketjun kallein osa.

YLE 10.4.2013: Kysely: Satojen miljoonien säästöt kuntoutusremontilla 

Lääkäreiden mielestä viidennes työkyvyttömyyseläkkeistä voitaisiin välttää oikea-aikaisella kuntoutuksella. Tämä tarkoittaisi noin 600 miljoonan euron säästöä vuodessa. Jokaisena työpäivänä 110 työikäistä suomalaista jää työkyvyttömyyseläkkeelle.

Keskiviikkona julkistetussa kyselyssä lääkärit arvostelevat kuntoutusjärjestelmää pirstaloituneeksi ja byrokraattiseksi. Tieto kuntoutuspalveluista pitäisi lääkäreiden mielestä koota yhteen paikkaan.

Mediuutiset 23.9.2013: "Harvinaisten sairauksien hoito paranee"

– Jos lääkärillä herää epäilys harvinaisesta sairaudesta eikä hän ole selvillä, mille erikoisalalle potilas pitäisi lähettää, hän voisi olla yhteydessä harvinaisten sairauksien yksikköön. Tämä yksikkö voisi tutkia potilaat, jotka ovat tavalla tai toisella väliinputoajia, sanoo ohjausryhmän varapuheenjohtaja, STM:n lääkintöneuvos Jaakko Yrjö-Koskinen.

Nyt harvinaisten sairauksien diagnoosit voivat viivästyä pahimmillaan jopa vuosia, kun oireita ei tunnisteta. Tämä taas viivästyttää myös jatkotoimenpiteitä, kuten kuntoutuksen aloittamista.

– Jotkut sairaudet saattavat olla sellaisia, että oireet voivat alussa olla hyvin lieviä tai epäselviä jo vuosia ennen diagnoosia. Potilasta voidaan tutkia kovasti, mutta tutkitaan vääriä asioita, sanoo Lapin keskussairaalan neurologian ylilääkäri Riitta Pirilä.

Pirilän mukaan Suomeen tarvittaisiin virallinen konsultaatioverkosto, josta kuka tahansa lääkäri löytäisi helposti oikean spesialistin auttamaan diagnoosin teossa.

– Nyt konsultointi on paljolti sitä, että lääkäri soittaa kollegalle, jolla tietää olevan tiettyä erityisosaamista. Omien verkostojen luomiseen menee kuitenkin aikaa.

Tk-lääkäri voi vain kirjoittaa lähetteitä erikoissairaanhoitoon, mutta hänellä ei esimerkiksi ole valtaa siirtää potilaan hoito- ja kuntoutusvastuuta erikoissairaanhoitoon, vaikka terveyskeskus ei osaamisensa puitteissa pystyisi auttamaan potilasta mitenkään.

Erikoissairaanhoito ei puolestaan ole velvollinen ottamaan potilaan hoito- ja kuntoutusvastuuta, vaikka potilaan vaiva vaatisi pitkän hoitosuhteen ja kuntoutuksen siirron erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoito voi vain tutkia potilaan hoidon tarpeen, tehdä tarvittaessa lyhyen intervention ja sen jälkeen lähettää potilaan takaisin terveyskeskukseen ”seurantaan” ja pestä kätensä koko asiasta.

KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI 1:

Otetaan esimerkiksi tapaus, jossa potilas kärsii pitkäaikaisista hankalista selkävaivoista, jotka vaatisivat pitkäaikaista osaavaa kuntoutusohjausta ja tilanteen seuraamista. Tällaista riittävää osaamista harvoin on terveyskeskuksessa, joten tk-lääkäri voi vain yrittää lähettää potilasta eteenpäin. Esimerkiksi tk-lääkäri voi kirjoittaa lähetteen erikoissairaanhoitoon fysiatrian osastolle. Siellä fysiatrian erikoislääkäri voi potilaan tutkittuaan todeta, etteivät he osaa auttaa ja määrätä pari fysioterapiakertaa jumppaliikkeiden opettamiseksi. Erikoissairaanhoito ei ota tällaisessa tapauksessa mitään vastuuta ja potilaan ”hoito” palautuu takaisin terveyskeskukseen, jossa ei osata asialle tehdä mitään.

Terveyskeskuslääkäri voi siis vain silloin tällöin kirjoittaa uusia lähetteitä, muttei pysty tekemään asialle oikein yhtään mitään. Yksi mahdollisuus on kirjoittaa kuntoutuslähete vaikkapa KELAn parin viikon intensiivikuntoutusjaksolle, jota sitäkin potilas joutuu helposti odottamaan puolisen vuotta. Sieltäkin potilas palautuu samalla tavalla terveyskeskukseen ja potilaan tarvitsema pitkäaikainen ja suunnitelmallinen kuntoutusohjaus jää toteuttamatta.

Tällaisessa tapauksessa terveyskeskus on siis täydellisen voimaton toteuttamaan potilaan tarvitsemaa hoitoa tai kuntoutusta ja muut yksiköt voivat pallotella potilasta aina takaisin terveyskeskukseen kantamatta minkäänlaista vastuuta potilaan tarvitsemasta hoidosta tai kuntoutuksesta.

KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI 2:

KUN MIKÄÄN EI MENNYT NIINKUIN PITI - Viivin tarina

Nuori opiskelijatyttö joutuu koulumatkallaan rajuun peräänajokolariin. Hänelle aiheutui kolarista mm. puolen vuoden muistikatkos. Aika, josta hän ei itse muista mitään, vaikka on jatkanut koulunkäyntiään. Hänestä ei kuitenkaan tutkimuksissa löydetty mitään mainittavaa vammaa.

Nuori nainen joutuu kuitenkin jatkuvasti seuraavien 14 vuoden aikana hakemaan lääkärinapua erinäisiin ongelmiinsa, kunnes lopulta – 14 vuoden lääkärissä ravaamisen jälkeen – hänellä diagnosoidaan kolarista syntynyt vaikea aivovamma ja vaikea niskan retkahdusvamma. 14 vuoden jälkeen nuori nainen saa vihdoin oikeat diagnoosit vammoilleen ja asianmukainen kuntoutus voi alkaa. On kuitenkin myöhäistä, nuori nainen on jo pysyvästi menettänyt työkykynsä ja joutuu 31-vuotiaana pysyvälle työkyvyttömyyseläkkeelle.

KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI 3:

On hyvä asua Suomessa – TAINAN STOORI

”Tällä hetkellä tilanne tuntuu täysin toivottomalta, apua ja hoitoa ei tunnu saavan mistään. Varaa lähteä täysin yksityisen puolen tutkimuksiin ja hoitoihin ei ole, joten olen julkisen terveydenhuollon varassa. 

Omalääkärini Nokian terveyskeskuksessa on hoitanut minua 8 vuotta. Hän on kertonut minulle suoraan, ettei pysty tekemään mitään. Hän sanoo, ettei pysty lähettämään minua TAYS:iin (Tampereen yliopistollinen keskussairaala), koska sieltä lähetteet tulevat aina takaisin. Aina kun hän on yrittänyt, TAYS on lähettänyt lähetteet takaisin. Syynä on rahapula. Eli vaikka lain mukaan pitäisi hoitaa, rahapulan vuoksi siitä kieltäydytään.

Eräänkin kerran soitin TAYSin kuntoutuspoliklinikalle, pyysin päästä kuntoutukseen ja keskustelin asiasta puhelimeen vastanneen hoitajan tai sihteerin kanssa. Tämä sihteeri oikein suuttui asiasta ja huusi minulle suoraa huutoa puhelimessa, että enkö ymmärrä että heillä on kova lääkäripula ja lähete tullaan joka tapauksessa lähettämään takaisin?!? Hän sanoi, että koska olen jo kaksi kertaa ollut hoitojaksolla ja minut on todettu toivottomaksi tapaukseksi, minua ei oteta sisään. Lisäksi hän sanoi, että jos lähete hyväksyttäisiinkin, niin kutsu tulisi aikaisintaan puolen vuoden päästä.

Todellisuudessa minua ei ole edes kunnolla tutkittu, joten mielestäni minut pitäisi ensin kunnolla tutkia ennen kuin minut leimataan sellaiseksi toivottomaksi tapaukseksi, jota ei pystytä kuntouttamaan. Ja kyllä kai ”toivottomiakin tapauksia” pitäisi yrittää sen verran hoitaa ja kuntouttaa, että edes kipuihin saisi apua?

Kyseisellä kuntoutuspoliklinikalla minulla oli aikaisemmin kuuden päivän jakso, jolloin minua piti moniammatillisen tiimin tutkia ja selvittää tilanteeni ja kuntoutumismahdollisuuteni. Tuon kuuden päivän jakson aikana tapasin kuitenkin vain yhden lääkärin ja hänkin oli psykiatri. Fyysisiä kuntoutumismahdollisuuksiani ei siis tuolloinkaan tutkittu. 

Tämän jälkeen hoitosuhteeni kuntoutuspoliklinikaltakin katkaistiin ja ”hoitoni” siirrettiin takaisin terveyskeskukseen. Terveyskeskuksessa mahdollisuuksia, osaamista ja resursseja minun tutkimiseen ja hoitamiseen ei kuitenkaan ole.”

 ”Hoitoon pääsy (hoitotakuu)” (Sosiaali- ja terveysministeriön nettisivustolta)

Hoitoonpääsy

·        Hoitoon on terveyskeskuksessa päästävä viimeistään kolmessa kuukaudessa. Suun terveydenhuollossa tämä aika voidaan ylittää kolmella kuukaudella potilaan terveydentilan vaarantumatta.

·        Jos tutkimuksissa todetaan, että potilas tarvitsee sairaalahoitoa, se on aloitettava viimeistään kuudessa kuukaudessa hoidon tarpeen arvioinnista.

Erikoissairaanhoito

·        Kiireettömässä hoidossa sairaalan tai terveyskeskuksen toteuttamaan erikoissairaanhoitoon pääseminen edellyttää lääkärin lähetettä.

·        Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta.

·        Arvioinnin edellyttämät tutkimukset ja erikoislääkärin arviointi on tehtävä kolmessa kuukaudessa lähetteen saapumisesta.

·        Jos tutkimuksissa todetaan, että potilas tarvitsee sairaalahoitoa, se on aloitettava viimeistään kuudessa kuukaudessa hoidon tarpeen toteamisesta.

Ratkaisuehdotus:

Eduskunta määrittelee lakipaketissaan sote-uudistuksen niin, että mukaan otetaan sekä

·        kaksitasoisen huippuyksikkökonseptin toteutus että

·        hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen eskalaation periaate.

Tällä hetkellä yliopistosairaaloihin ollaan perustamassa ns. ”harvinaisten sairauksien” osaamisyksikköjä. Nämäkin osaamisyksiköt soveltuisivat hyvin osaksi em. huippuyksikköjä. Näiden osaamisyksikköjen suunniteltu valtakunnallinen koordinointi sujuisi parhaiten valtiotason huippuyksiköstä käsin. (Harvinaisten sairauksien kansallinen ohjelma 2014-2017 , Mediuutiset 23.9.2013: "Harvinaisten sairauksien hoito paranee" )

Kaksitasoinen huippuyksikkökonsepti käyttöön, sote-alue- ja valtiotasolla

Jokaiselle sote-alueelle pitäisi luoda oma huippuyksikkönsä, jonne kerätään sote-alueen paras osaaminen ja tietotaito. Fyysinen sijoittelu voidaan tehdä parhaaksi koettavalla tavalla ja osa osaamisesta voidaan tuoda yksikköön myös verkostoitumalla.

Vastaavasti koko maan tasolle pitäisi luoda valtakunnallisen tason Huippuyksikkö. Näin pienessä maassa kuin Suomessa tällainen asia ei ole muuten hoidettavissa tehokkaasti, kuin keskittämällä paras osaaminen ja tietotaito muutamaan paikkaan.

Näiden huippuyksikköjen tehtävinä olisivat:

·    Lääketieteellisen tietotaidon ja osaamisen suunnitelmallinen kerääminen huippuyksikköön ja hyödyntäminen

·    Kansainvälisen viimeisimmän lääketieteellisen tiedon hyödyntäminen ja niiden osa-alueiden paikantaminen ja korjaaminen, joilla Suomessa ei käytetä viimeisintä lääketieteellistä osaamista ja tietoa. (Mm. puutteellisten ja vanhentuneisiin näkemyksiin pohjaavien Käypä hoito-suositusten muokkaaminen ajan tasalle.)

·    Hankitun ja kerätyn tietotaidon ja osaamisen suunnitelmallinen jalkauttaminen kentälle koulutuksella, seminaareilla, konsultaatiopalveluilla yms.

·    Diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen eskaloinnin mahdollistaminen (selitetty myöhemmin)

·    Haastavimpien potilaiden diagnosointi, hoito ja kuntoutus

Hoidon ja kuntoutuksen vertikaalinen eskalaatio nopean ja tehokkaan diagnosoinnin, tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen mahdollistamiseksi

Tämän konseptin tarkoitus on minimoida oikean diagnoosin ja hoidon viivästyminen, joka nykyään on merkittävä ongelma. Nykyjärjestelmässä potilas voi joutua käymään jopa vuosia jatkuvasti ensiavussa ja terveyskeskuksessa apua hakemassa ilman asian mainittavaa etenemistä. Tämä kuormittaa myös aivan turhaan terveydenhuollon resursseja.

Oikean diagnoosin viivästyminen vuosilla hankaloittaa kuntoutusta ja heikentää ennustetta sekä lisää merkittävästi kustannuksia. Osa työkyvyttömyyksistä saattaa myös ehtiä muuttua pysyviksi. (http://www.eiransairaala.fi/fi/ortopedia-art/169-varhainenhoitoviivastyy-artikkeli, http://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/harvinaisten-sairauksien-diagnoosit-viivastyvat-ja-laakehoito-puuttuu/657103/, http://www.hs.fi/kotimaa/a1381481644349 )

Vertikaalisen eskalaation periaatteina voisivat toimia vaikkapa seuraavat:

·    Potilasta saa hoitaa tietyn sairauden suhteen yksittäinen tk-lääkäri ensimmäiset 2 vkoa itsenäisesti. Jos ongelma ei lähde selkeästi purkautumaan, on lääkärin tehtävä tiiminä toisen kollegansa kanssa potilaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma kirjallisena. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta nimetyllä tk-lääkärillä ja terveyskeskuksella.)

·    Mikäli ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 4-6 viikon sisällä, on tk-lääkärin konsultoitava sote-alueen huippuyksikköä ja päivitettävä hoito- ja kuntoutussuunnitelma yhteistyössä huippuyksikön kanssa. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta nimetyllä tk-lääkärillä ja terveyskeskuksella.)

·    Mikäli ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 3 kk:n sisällä, tk-lääkärin on siirrettävä potilaan hoitovastuu sote-alueen huippuyksikölle. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta sote-alueen huippuyksiköllä.)

·    Tk-lääkärillä on oikeus missä tahansa vaiheessa siirtää liian haastavan potilaan hoito sote-alueen huippuyksikölle, mutta pakollista se on 3 kk:n kohdalla.

·    Mikäli ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 9 kk:n sisällä, huippuyksikön on siirrettävä potilaan hoitovastuu valtakunnalliselle huippuyksikölle. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta valtakunnallisella huippuyksiköllä.)

 - ÄSV-blogiliike

JULKAISTUT TEESIT

TEESI 1:	Terveydenhuollon organisointi ja prosessit osin jopa 40-60 vuotta vanhoja ja tehottomia
TEESI 2:	Terveydenhuollon tietojärjestelmiä jopa tuhat, monesti sekä keskenään yhteen sopimattomia että hoitoprosesseihin sopimattomia
TEESI 3:	Kokonaisvastuun puute koko terveydenhuoltojärjestelmän toimivuudesta ja ohjauksesta
TEESI 4:	Kokonaisvastuun puute yksittäisen potilaan hoito- ja kuntoutusprosesseista
TEESI 5:	Lääketieteellisen huippuosaamisen ja tietotaidon puutteellinen hyödyntäminen