Tämä artikkeli on neljäs
juttusarjassamme ”8 TEESIÄ suomalaisesta
terveydenhuollosta” (bit.ly/8-TEESIÄ), joka käsittelee Suomen
terveydenhuoltojärjestelmän uudelleen organisoinnin tarvetta ja järjestelmän
suurimpia ongelmia.
Teesit perustuvat ÄSV-Tesuun eli ÄSV-blogiliikkeen potilaan
näkökulmasta tekemään Terveydenhuollon korjausohjelmaehdotukseen.
TIIVISTELMÄ
- Terveyskeskuksella on nimellisesti kokonaisvastuu potilaan hoidosta, mutta vähänkään hankalammassa tapauksessa ei tämän vastuun toteuttamiseen tarvittavaa valtaa tai työkaluja
- ”Työterveyshuollon emeritusprofessori Kaj Husmanin mielestä ongelma on hoidon hajanaisuus ja kokonaisvastuun puute.”
- Ongelma voitaisiin korjata luomalla maahan kaksitasoinen huippuyksikkökonsepti ja siirtämällä hoidon ja kuntoutuksen vastuu näihin huippuyksiköihin, kun terveyskeskuslääkärin keinot loppuvat (hoidon ja kuntoutuksen vertikaalinen eskalaatio)
KOKO ARTIKKELI
Taustaa: Suomessa toteutettiin 1990-luvun
alussa terveydenhuollon osalta päätöksenteon ja vastuun hajautus, jolloin
päätöksentekovalta ja vastuut terveydenhuollosta siirtyivät vahvasti kunnille.
Kiireettömässä hoidossa yksittäisen potilaan hoito- ja
kuntoutusvastuu on potilaan terveyskeskuksella. Mikäli potilaan vaiva
edellyttää erikoissairaanhoitoon pääsemistä, se edellyttää terveyskeskuslääkärin
kirjoittamaa lähetettä. Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on
aloitettava kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta ja arvioinnin edellyttämät
tutkimukset ja erikoislääkärin arviointi on tehtävä kolmessa kuukaudessa
lähetteen saapumisesta.
Väite: Terveyskeskuslääkärillä on
periaatteessa kokonaisvastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta. Tk-lääkärillä
ei kuitenkaan käytännössä ole tämän vastuun toteuttamiseen vaadittavaa valtaa
ja työkaluja, jos potilaan hoitoa tai kuntoutusta ei voida toteuttaa
terveyskeskuksen oman osaamisen ja resurssien rajoissa vaan se vaatii erikoisosaamista.
Koska terveyskeskuslääkärillä
nimellisesti on kokonaisvastuu potilaan hoidosta, mutta hiukankaan
hankalammassa tapauksessa ei minkäänlaisia työkaluja tai valtaa hoidon
toteuttamiseen, ei tällaisessa tapauksessa kenelläkään ole kokonaisvastuuta
potilaan hoidosta.
Terveyskeskuslääkärin työkenttä on
niin laaja, ettei tk-lääkärillä ole normaalisti riittävästi osaamista niinkään
yleisten vaivojen kuin niska- tai selkävaivojen, tai kolarissa saatujen niskan
retkahdusvamman tai aivovamman, diagnosointiin ja hoitoon. Niinpä monien hyvin yleisienkään
vaivojen diagnosointiin tai hoitoon ei terveyskeskuksesta löydy riittävästi
osaamista, vaan tarvitaan erikoisosaamista erikoissairaanhoidon puolelta.
Todistelu:
”Myös peruspalvelujen
riittämätön yhteistyö eri sektoreiden ja tasojen välillä on selkeä
heikkous. Lisäksi julkiset palvelut toimivat järjestelmäkeskeisesti ja
asiakkaan tai potilaan rooli kokonaisuudessa tarvitsee tukea.
Sosiaalipalvelujärjestelmän yksinkertaistaminen on tarpeen, koska se on niin
pirstaleinen, ettei asiakas välttämättä tavoita tarvitsemiaan palveluja. Lisäksi palvelujen oikea-aikaisuutta tulisi
kehittää.”
”Kokonaisvastuun puute
aiheuttaa asiakasprosessien toimimattomuutta ja palvelun käyttäjien ohjaamista luukulta toiselle.”
Työterveyshuollon emeritusprofessori Kaj
Husmanin mielestä ongelma on hoidon hajanaisuus ja kokonaisvastuun puute.
– Kaikki toimii varmaan hyvässä uskossa ja hyvässä
hallinnassa omissa hommissaan perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa, erikoissairaanhoidossa, mutta kukaan ei vastaa siitä, että ihminen todella
pääsee sinne kuntoutukseen, Husman sanoi aamun Huomenta Suomessa.
– Pitäisi huolehtia siitä, että välittömästi kun sääriluun
parannuttua lähdetään Töölöstä, alkaa kuntoutus ja sitä seurataan.
Husman muistuttaa, että vähälle huomiolle jäänyt potilaan
toipilasaika on kuitenkin yhteiskunnalle se hoitoketjun kallein osa.
Lääkäreiden mielestä viidennes työkyvyttömyyseläkkeistä
voitaisiin välttää oikea-aikaisella kuntoutuksella. Tämä tarkoittaisi noin 600
miljoonan euron säästöä vuodessa. Jokaisena työpäivänä 110 työikäistä
suomalaista jää työkyvyttömyyseläkkeelle.
Keskiviikkona julkistetussa kyselyssä lääkärit arvostelevat
kuntoutusjärjestelmää pirstaloituneeksi ja byrokraattiseksi. Tieto
kuntoutuspalveluista pitäisi lääkäreiden mielestä koota yhteen paikkaan.
– Jos lääkärillä herää epäilys harvinaisesta sairaudesta eikä
hän ole selvillä, mille erikoisalalle potilas pitäisi lähettää, hän voisi olla
yhteydessä harvinaisten sairauksien yksikköön. Tämä yksikkö voisi tutkia potilaat, jotka ovat tavalla tai toisella
väliinputoajia, sanoo ohjausryhmän varapuheenjohtaja, STM:n
lääkintöneuvos Jaakko Yrjö-Koskinen.
Nyt harvinaisten sairauksien diagnoosit voivat viivästyä pahimmillaan jopa vuosia, kun oireita
ei tunnisteta. Tämä taas viivästyttää myös jatkotoimenpiteitä, kuten
kuntoutuksen aloittamista.
– Jotkut sairaudet saattavat olla sellaisia, että oireet voivat
alussa olla hyvin lieviä tai epäselviä jo vuosia ennen diagnoosia. Potilasta
voidaan tutkia kovasti, mutta tutkitaan vääriä asioita, sanoo Lapin
keskussairaalan neurologian ylilääkäri Riitta Pirilä.
Pirilän mukaan Suomeen tarvittaisiin virallinen konsultaatioverkosto, josta kuka
tahansa lääkäri löytäisi helposti oikean spesialistin auttamaan diagnoosin
teossa.
– Nyt konsultointi on paljolti sitä,
että lääkäri soittaa kollegalle, jolla tietää olevan tiettyä erityisosaamista.
Omien verkostojen luomiseen menee kuitenkin aikaa.
Tk-lääkäri voi vain kirjoittaa
lähetteitä erikoissairaanhoitoon, mutta hänellä ei esimerkiksi ole valtaa
siirtää potilaan hoito- ja kuntoutusvastuuta erikoissairaanhoitoon, vaikka
terveyskeskus ei osaamisensa puitteissa pystyisi auttamaan potilasta mitenkään.
Erikoissairaanhoito ei puolestaan ole
velvollinen ottamaan potilaan hoito- ja kuntoutusvastuuta, vaikka potilaan
vaiva vaatisi pitkän hoitosuhteen ja kuntoutuksen siirron erikoissairaanhoitoon.
Erikoissairaanhoito voi vain tutkia potilaan hoidon tarpeen, tehdä tarvittaessa
lyhyen intervention ja sen jälkeen lähettää potilaan takaisin terveyskeskukseen
”seurantaan” ja pestä kätensä koko asiasta.
KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI 1:
Otetaan esimerkiksi tapaus, jossa potilas kärsii
pitkäaikaisista hankalista selkävaivoista, jotka vaatisivat pitkäaikaista
osaavaa kuntoutusohjausta ja tilanteen seuraamista. Tällaista riittävää
osaamista harvoin on terveyskeskuksessa, joten tk-lääkäri voi vain yrittää
lähettää potilasta eteenpäin. Esimerkiksi tk-lääkäri voi kirjoittaa lähetteen
erikoissairaanhoitoon fysiatrian osastolle. Siellä fysiatrian erikoislääkäri
voi potilaan tutkittuaan todeta, etteivät he osaa auttaa ja määrätä pari
fysioterapiakertaa jumppaliikkeiden opettamiseksi. Erikoissairaanhoito ei ota tällaisessa
tapauksessa mitään vastuuta ja potilaan ”hoito” palautuu takaisin
terveyskeskukseen, jossa ei osata asialle tehdä mitään.
Terveyskeskuslääkäri voi siis vain silloin tällöin kirjoittaa
uusia lähetteitä, muttei pysty tekemään asialle oikein yhtään mitään. Yksi
mahdollisuus on kirjoittaa kuntoutuslähete vaikkapa KELAn parin viikon
intensiivikuntoutusjaksolle, jota sitäkin potilas joutuu helposti odottamaan
puolisen vuotta. Sieltäkin potilas palautuu samalla tavalla terveyskeskukseen
ja potilaan tarvitsema pitkäaikainen ja suunnitelmallinen kuntoutusohjaus jää
toteuttamatta.
Tällaisessa tapauksessa terveyskeskus
on siis täydellisen voimaton toteuttamaan potilaan tarvitsemaa hoitoa tai
kuntoutusta ja muut yksiköt voivat pallotella potilasta aina takaisin
terveyskeskukseen kantamatta minkäänlaista vastuuta potilaan tarvitsemasta
hoidosta tai kuntoutuksesta.
KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI 2:
Nuori opiskelijatyttö joutuu
koulumatkallaan rajuun peräänajokolariin. Hänelle aiheutui kolarista mm. puolen
vuoden muistikatkos. Aika, josta hän ei itse muista mitään, vaikka on jatkanut
koulunkäyntiään. Hänestä ei kuitenkaan tutkimuksissa löydetty mitään
mainittavaa vammaa.
Nuori nainen joutuu kuitenkin
jatkuvasti seuraavien 14 vuoden aikana hakemaan lääkärinapua erinäisiin
ongelmiinsa, kunnes lopulta – 14 vuoden lääkärissä ravaamisen jälkeen – hänellä
diagnosoidaan kolarista syntynyt vaikea aivovamma ja vaikea niskan retkahdusvamma.
14 vuoden jälkeen nuori nainen saa vihdoin oikeat diagnoosit vammoilleen ja
asianmukainen kuntoutus voi alkaa. On kuitenkin myöhäistä, nuori nainen on jo
pysyvästi menettänyt työkykynsä ja joutuu 31-vuotiaana pysyvälle
työkyvyttömyyseläkkeelle.
KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI 3:
”Tällä hetkellä tilanne tuntuu täysin toivottomalta, apua ja
hoitoa ei tunnu saavan mistään. Varaa lähteä täysin yksityisen puolen
tutkimuksiin ja hoitoihin ei ole, joten olen julkisen terveydenhuollon varassa.
Omalääkärini Nokian terveyskeskuksessa on hoitanut minua 8 vuotta. Hän on kertonut minulle suoraan, ettei pysty tekemään mitään. Hän sanoo, ettei pysty lähettämään minua TAYS:iin (Tampereen yliopistollinen keskussairaala), koska sieltä lähetteet tulevat aina takaisin. Aina kun hän on yrittänyt, TAYS on lähettänyt lähetteet takaisin. Syynä on rahapula. Eli vaikka lain mukaan pitäisi hoitaa, rahapulan vuoksi siitä kieltäydytään.
Omalääkärini Nokian terveyskeskuksessa on hoitanut minua 8 vuotta. Hän on kertonut minulle suoraan, ettei pysty tekemään mitään. Hän sanoo, ettei pysty lähettämään minua TAYS:iin (Tampereen yliopistollinen keskussairaala), koska sieltä lähetteet tulevat aina takaisin. Aina kun hän on yrittänyt, TAYS on lähettänyt lähetteet takaisin. Syynä on rahapula. Eli vaikka lain mukaan pitäisi hoitaa, rahapulan vuoksi siitä kieltäydytään.
Eräänkin kerran soitin TAYSin kuntoutuspoliklinikalle, pyysin
päästä kuntoutukseen ja keskustelin asiasta puhelimeen vastanneen hoitajan tai
sihteerin kanssa. Tämä sihteeri oikein suuttui asiasta ja huusi minulle suoraa
huutoa puhelimessa, että enkö ymmärrä että heillä on kova lääkäripula ja lähete
tullaan joka tapauksessa lähettämään takaisin?!? Hän sanoi, että koska olen jo
kaksi kertaa ollut hoitojaksolla ja minut on todettu toivottomaksi tapaukseksi,
minua ei oteta sisään. Lisäksi hän sanoi, että jos lähete hyväksyttäisiinkin,
niin kutsu tulisi aikaisintaan puolen vuoden päästä.
Todellisuudessa minua ei ole edes kunnolla tutkittu, joten
mielestäni minut pitäisi ensin kunnolla tutkia ennen kuin minut leimataan sellaiseksi
toivottomaksi tapaukseksi, jota ei pystytä kuntouttamaan. Ja kyllä kai
”toivottomiakin tapauksia” pitäisi yrittää sen verran hoitaa ja kuntouttaa,
että edes kipuihin saisi apua?
Kyseisellä kuntoutuspoliklinikalla minulla oli aikaisemmin
kuuden päivän jakso, jolloin minua piti moniammatillisen tiimin tutkia ja
selvittää tilanteeni ja kuntoutumismahdollisuuteni. Tuon kuuden päivän jakson
aikana tapasin kuitenkin vain yhden lääkärin ja hänkin oli psykiatri. Fyysisiä
kuntoutumismahdollisuuksiani ei siis tuolloinkaan tutkittu.
Tämän jälkeen
hoitosuhteeni kuntoutuspoliklinikaltakin katkaistiin ja ”hoitoni” siirrettiin
takaisin terveyskeskukseen. Terveyskeskuksessa mahdollisuuksia, osaamista ja
resursseja minun tutkimiseen ja hoitamiseen ei kuitenkaan ole.”
”Hoitoon pääsy (hoitotakuu)” (Sosiaali- ja terveysministeriön
nettisivustolta)
Hoitoonpääsy
·
Hoitoon
on terveyskeskuksessa päästävä viimeistään kolmessa kuukaudessa. Suun
terveydenhuollossa tämä aika voidaan ylittää kolmella kuukaudella potilaan
terveydentilan vaarantumatta.
·
Jos
tutkimuksissa todetaan, että potilas tarvitsee sairaalahoitoa, se on
aloitettava viimeistään kuudessa kuukaudessa hoidon tarpeen arvioinnista.
Erikoissairaanhoito
·
Kiireettömässä
hoidossa sairaalan tai terveyskeskuksen toteuttamaan erikoissairaanhoitoon
pääseminen edellyttää lääkärin lähetettä.
·
Hoidon
tarpeen arviointi on aloitettava kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta.
·
Arvioinnin
edellyttämät tutkimukset ja erikoislääkärin arviointi on tehtävä kolmessa
kuukaudessa lähetteen saapumisesta.
·
Jos
tutkimuksissa todetaan, että potilas tarvitsee sairaalahoitoa, se on
aloitettava viimeistään kuudessa kuukaudessa hoidon tarpeen toteamisesta.
Ratkaisuehdotus:
Eduskunta määrittelee lakipaketissaan sote-uudistuksen niin,
että mukaan otetaan sekä
·
kaksitasoisen huippuyksikkökonseptin toteutus että
·
hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen
eskalaation periaate.
Tällä hetkellä yliopistosairaaloihin ollaan perustamassa ns. ”harvinaisten
sairauksien” osaamisyksikköjä. Nämäkin osaamisyksiköt soveltuisivat hyvin
osaksi em. huippuyksikköjä. Näiden osaamisyksikköjen suunniteltu
valtakunnallinen koordinointi sujuisi parhaiten valtiotason huippuyksiköstä
käsin. (Harvinaisten sairauksien kansallinen
ohjelma 2014-2017 , Mediuutiset 23.9.2013:
"Harvinaisten sairauksien hoito paranee" )
Kaksitasoinen
huippuyksikkökonsepti käyttöön, sote-alue- ja valtiotasolla
Jokaiselle sote-alueelle pitäisi luoda oma huippuyksikkönsä,
jonne kerätään sote-alueen paras osaaminen ja tietotaito. Fyysinen sijoittelu
voidaan tehdä parhaaksi koettavalla tavalla ja osa osaamisesta voidaan tuoda
yksikköön myös verkostoitumalla.
Vastaavasti koko maan tasolle pitäisi luoda valtakunnallisen
tason Huippuyksikkö. Näin pienessä maassa kuin Suomessa tällainen asia ei ole
muuten hoidettavissa tehokkaasti, kuin keskittämällä paras osaaminen ja
tietotaito muutamaan paikkaan.
Näiden huippuyksikköjen tehtävinä olisivat:
· Lääketieteellisen
tietotaidon ja osaamisen suunnitelmallinen kerääminen huippuyksikköön ja
hyödyntäminen
· Kansainvälisen
viimeisimmän lääketieteellisen tiedon hyödyntäminen ja niiden osa-alueiden
paikantaminen ja korjaaminen, joilla Suomessa ei käytetä viimeisintä lääketieteellistä osaamista ja tietoa. (Mm. puutteellisten ja vanhentuneisiin
näkemyksiin pohjaavien Käypä hoito-suositusten muokkaaminen ajan tasalle.)
· Hankitun
ja kerätyn tietotaidon ja osaamisen suunnitelmallinen jalkauttaminen kentälle
koulutuksella, seminaareilla, konsultaatiopalveluilla yms.
· Diagnostiikan,
hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen eskaloinnin mahdollistaminen (selitetty
myöhemmin)
· Haastavimpien
potilaiden diagnosointi, hoito ja kuntoutus
Hoidon ja kuntoutuksen
vertikaalinen eskalaatio nopean ja tehokkaan diagnosoinnin, tutkimuksen, hoidon
ja kuntoutuksen mahdollistamiseksi
Tämän konseptin tarkoitus on minimoida oikean diagnoosin ja
hoidon viivästyminen, joka nykyään on merkittävä ongelma. Nykyjärjestelmässä
potilas voi joutua käymään jopa vuosia jatkuvasti ensiavussa ja
terveyskeskuksessa apua hakemassa ilman asian mainittavaa etenemistä. Tämä
kuormittaa myös aivan turhaan terveydenhuollon resursseja.
Oikean diagnoosin viivästyminen vuosilla hankaloittaa
kuntoutusta ja heikentää ennustetta sekä lisää merkittävästi kustannuksia. Osa
työkyvyttömyyksistä saattaa myös ehtiä muuttua pysyviksi. (http://www.eiransairaala.fi/fi/ortopedia-art/169-varhainenhoitoviivastyy-artikkeli, http://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/harvinaisten-sairauksien-diagnoosit-viivastyvat-ja-laakehoito-puuttuu/657103/, http://www.hs.fi/kotimaa/a1381481644349 )
Vertikaalisen eskalaation periaatteina voisivat toimia
vaikkapa seuraavat:
· Potilasta
saa hoitaa tietyn sairauden suhteen yksittäinen tk-lääkäri ensimmäiset 2 vkoa
itsenäisesti. Jos ongelma ei lähde selkeästi purkautumaan, on lääkärin tehtävä
tiiminä toisen kollegansa kanssa potilaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma
kirjallisena. (Vastuu potilaan hoidosta
ja kuntoutuksesta nimetyllä tk-lääkärillä ja terveyskeskuksella.)
· Mikäli
ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 4-6 viikon sisällä, on tk-lääkärin
konsultoitava sote-alueen huippuyksikköä ja päivitettävä hoito- ja
kuntoutussuunnitelma yhteistyössä huippuyksikön kanssa. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta nimetyllä tk-lääkärillä ja
terveyskeskuksella.)
· Mikäli
ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 3 kk:n sisällä, tk-lääkärin on
siirrettävä potilaan hoitovastuu sote-alueen huippuyksikölle. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta
sote-alueen huippuyksiköllä.)
· Tk-lääkärillä
on oikeus missä tahansa vaiheessa siirtää liian haastavan potilaan hoito
sote-alueen huippuyksikölle, mutta pakollista se on 3 kk:n kohdalla.
· Mikäli
ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 9 kk:n sisällä, huippuyksikön on
siirrettävä potilaan hoitovastuu valtakunnalliselle huippuyksikölle. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta
valtakunnallisella huippuyksiköllä.)
- ÄSV-blogiliike
JULKAISTUT TEESIT
TEESI 1:
TEESI 2:
TEESI 3:
TEESI 4:
TEESI 5:
TEESI 1:
|
|
TEESI 2:
|
|
TEESI 3:
|
|
TEESI 4:
|
|
TEESI 5:
|
Kun ammattitaidottomat lääkärit eivät osaa työtään, leimataan potilas psyykkisesti sairaaksi ja oireet potilaan valehteluksi.
VastaaPoistahttps://fi.wikipedia.org/wiki/M%C3%BCnchhausenin_oireyhtym%C3%A4
Voiko lääkäri enää alhaisemmin toimia kuin leimata kaikki, myös tulevaisuuden oireet valehteluksi?